Domov

Doba platnosti poistenia - claims made

Claims made

Zvážte zmenu poisťovne, ak máte dojednanú klauzulu "claims made" pri poistení zodpovednosti za škodu. Pri zmene môžte stratiť krytie škôd, ktorých príčina už nastala, avšak nárok ešte nebol uplatnený.

Klauzula "Claims made" sa v rámci poistnej zmluvy vzťahuje na určenie doby poistenia, resp. dobu kedy uplatnený nárok je poistením krytý. V slovenskom jazyku resp. poistnej terminológii nemá presný preklad, na vysvetlenie sa používa anglický pojem v spojení s definíciou

Princíp Claims Made znamená, že poistením sú kryté škody, ktorých príčina vzniku, vznik škody a uplatnenie škody voči poisťovateľovi sa udeje v priebehu poistného obdobia, t.j. počas platnosti poistnej zmluvy, prípadne v rámci dojednaného obdobia.

Za dojednané obdobie sa považuje obdobie pred dátumom uzatvorenia zmluvy. Slúži na na krytie škôd, ktoré nastali pre začiatkom poistenia, pre jeho pomenovanie sa používa pojem retroaktívna doba krytia.

Obdobie po ukončení platnosti poistenia sa používa na nahlasovanie škôd, ktoré nastali počas platnosti poistnej zmluvy, prípadne počas retroaktívnej doby krytia, avšak nárok na náhradu je vznesený až po ukončení platnosti poistnej zmluvy.

Princíp claims made sa používa predovšetkým v rámci poistenia zodpovednosti za škodu pre tzv. profesné zodpovednosti za škodu. Do tejto skupiny profesií patria napr. lekári, právnici, účtovníci, daňoví poradcovia, súdni znalci, architekti, informatici, poisťovací makléri a iní... Taktiež sa do tejto kategórie poistení zaraďuje poistenie zodpovednosti za škodu štatutárov spoločnosti D&O.

Prečo je zmena poisťovateľa v prípade "claims made" rizikovou operáciou?

  • Pri nesprávne dojednanej retroaktívej dobe krytia môžte stratiť poistenie tých škôd, ktorých príčina nastala v minulosti, avšak nárok na náhradu škodu sa uplatní až počas trvania novej poistnej zmluvy.
  • Pri nesprávne dojednanej rozšírenej dobe na nahlasovanie nárokov na náhradu škody môže taktiež dôjsť k strate poistného krytia.

Ďalšou podstatnou chybou, ktorej sa je možné pri zmene poistnej zmluvy typu claims made dopustiť je podcenenie nahlásenia udalostí novému poisťovateľovi, ktoré sú v čase uzatvárania novej zmluvy známe a potenciálne z nich môže vzniknúť nárok na náhradu škody. V rámci poistných podmienok je táto výluka, resp.  povinnosť poisteného definovaná veľmi obecne a pri nesprávne zvládnutej zmene poisťovateľa môže viesť taktiež k zamietnutiu poistného plnenia.

Príklad z lekárskeho prostredia:

1) Pacientovi bola poskytnutá zdravotná starostlivosť, ktorá viedla k poškodeniu jeho zdravia. Sťažoval sa na úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a ten uznal, že zdravotnícke zariadenie pochybylo a vymeral mu pokutu.

2) V rámci času si zdravotnícke zariadenie zmenilo z dôvodu nižšej cenovej ponuky poisťovňu pre svoju zodpovednosť za škodu z poskytovania zdravotníckej starostlivosti. Dojednalo si retroaktívne krytie aj na čas, kedy bol na danom pacientovi vykonaný zákrok, ktorý mu poškodil zdravie. O skutočnosti, že úrad pre dohľad udelil pokutu za nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti nového poisťovateľa neinformoval.

3) Medzičasom, však pacient zomrel na následky tohto zákroku a jeho rodina si uplatnila nárok na náhradu škody u zdravotníckeho zariadenia. Súd uznal ich nárok. Zdravotnícke zariadenie sa obrátilo na svoju novú poisťovňu so žiadosťou o náhradu škody z poistnej zmluvy.

4) Poisťovňa plnenie s poistnej udalosti zamietla. Ako dôvod uviedla, že jej nebola oznámená škodová udalosť, o ktorej poistený v čase uzatvárania poistnej zmluvy vedel, že môže spôsobiť škodu.

5) Zdravotnícke zariadenie sa obrátilo na "starú poisťovňu" s tým, že príčina škody vznikla počas platnosti "starej" poistnej zmluvy. Poisťovňa plnenie zamietla, nakoľko uvedená škoda z pohľadu poistných podmienok vznikla / bola nahlásená poisťovni až po skončení platnosti zmluvy.

Obdobná situácia, z hľadiska príčiny vzniku škody a uplatnenia škody môže nastať aj v prípade vyššie uvedených profesií, aj poisťovacieho makléra. Otvorená otázka vo vyššie uvedenom príklade ostáva, kto uvedenú zmenu vykonával, kto o nej rozhodol a aká je jeho miera zodpovednosti za zmenu poistnej zmluvy.

Zmena poistenia nie je jednoduchá záležitosť a riziká z nej vyplývajúce môžu byť vysoké. Preto doporučujem, aby ste sa v prípade poistných zmlúv, riešenia poistných udalostí nechali zastupovať tým maklérom, ktorý má o danej problematike praktickú skúsenosť a vie tento proces zvládnuť.

 

Martin Sinčák

 

 Súvisiace články
  1. Náklady na obranu voči neoprávnenému nároku na náhradu škody
  2. Zodpovednosť za škodu štatutárov spoločnosti
  3. Sedem tipov pre posúdenie kvality poisťovacieho makléra